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SOLICITUD DE DISTRIBUIDOR

    Llene los siguientes campos para realizar su requerimiento:

    Datos personales
    1. Razon social (requerido)
    2. Representante legal y C.I (requerido)
    3. Nombre de propietario y C.I (requerido)
    4. RUC# (requerido)
    5. Actividad comercial (requerido)
    6. Tiempo del negocio (requerido)
    7. Dirección (requerido)
    8. Provincia (requerido)
    9. Ciudad (requerido)
    10. Teléfono (s) (requerido)
    11. Fax
    12. Correo electrónico (requerido)
    13. Monto de crédito solicitado (requerido)
    Referencias bancarias
    1. Banco (requerido)
    2. Cuenta Corriente (requerido)
    3. Nombre del Titular (requerido)
    4. Banco
    5. Cuenta Corriente
    6. Nombre del Titular
      7. Referencias comerciales
      1. Proveedor (requerido)
      2. Ciudad (requerido)
      3. Contacto (requerido)
      4. Monto de compra (requerido)
      5. Teléfono (requerido)
      6. Proveedor (requerido)
      7. Ciudad (requerido)
      8. Contacto-re1 (requerido)
      9. Monto de compra (requerido)
      10. Teléfono (requerido)
      11. Proveedor (requerido)
      12. Ciudad (requerido)
      13. Contacto (requerido)
      14. Monto de compra (requerido)
      15. Teléfono (requerido)

      * Campos requeridos